打呼噜代表睡觉香？

    且看获嘉县法院如何审理这起因打呼噜引起的民事案件——

    2019年12月，徐某作为投保人及被保险人向某保险公司投保终身重疾险及医疗保险。自2021年起，徐某因打呼噜先后到多家医院治疗，经诊断，其呼吸暂停低通气指数（AHI）为65.7次/小时，睡眠平均血氧饱和度为92%，被确诊为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（重度），并购买睡眠呼吸机进行治疗。

    之后，徐某向其投保的保险公司申请理赔，保险公司以“申请事由未达到保险合同约定的特定疾病标准，歉难给付保险金”为由拒赔。

    涉案重疾保险第三十二条第48项约定：“严重阻塞性睡眠窒息症须有相关医学范畴的注册专科医生，经多导睡眠监测仪监测明确诊断为严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA），并必须符合以下两项条件：（1）被保险人必须现正接受持续气道正压呼吸器（CPAP）之夜间治疗；（2）必须提供睡眠测试的文件证明，显示AHI＞30及夜间血氧饱和平均值＜85。”

    2023年12月，徐某将某保险公司诉至获嘉县法院，要求支付特定疾病保险金20000元，并豁免其相应保险费。

    判决结果

    获嘉县法院审理后认为，本案为人身保险合同纠纷，保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人应按照约定的时间开始承担保险责任。本案的争议焦点为徐某所患疾病是否达到保险合同约定的特定疾病标准，保险公司是否应支付相应的保险金。结合徐某治疗诊断情况及购买呼吸机的事实，其所患疾病系案涉保险合同所定义的“特定疾病”中的严重阻塞性睡眠窒息症，且发生在保险期间内，保险公司应依法按合同约定承担保险责任。

    案涉保险条款约定“严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征”包含在保险理赔范围内，但是又对该疾病约定了额外的理赔条件予以限制，该条件由保险公司确定，且系保险公司对理赔范围的限缩，该条款属于不合理的免除或减轻自身责任、加重投保人责任的条款，应属无效条款。

    结合上述诊疗意见，徐某提交的证据证实其患有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（重度），其依据保险合同约定要求保险公司理赔，理由正当，法院予以支持。保险公司应当按照保险合同约定的保险金额（100000元）的20%给付疾病保险金，即20000元。徐某要求保险公司豁免自2021年2月以后的各期保险费，不符合合同约定，根据确诊情况，保险公司应豁免徐某2023年7月以后的各期保险费。

    综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十九条等相关法律规定，遂于2024年2月23日作出民事判决：一、某保险公司应于本判决生效之日起三十日内向徐某支付保险理赔款20000元，并豁免徐某2023年7月以后的各期保险费。二、驳回徐某的其他诉讼请求。

    典型意义

    健康保险，是指在被保险人身体出现疾病时，由保险人向其支付保险金的人身保险。随着我国社会保障制度改革的不断深化，商业健康保险在满足人民群众日益增长的健康保障需求方面发挥着越来越重要的作用。

    本案的核心争议为被保险人病情是否符合保险合同约定的“严重阻塞性睡眠窒息症”的理赔标准。保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。案涉保险条款虽将案涉疾病纳入保障范围，但通过附加血氧饱和度指标限缩理赔条件，实质系免除或减轻保险人义务、加重投保人责任的格式条款，违反公平原则，应属无效条款。

    保险具有分散风险和补偿损失的基本功能，对于保险消费者来说具有重要的保障意义，关乎人民群众日常生活中的方方面面和切身利益。本案对保险公司不当限缩理赔范围的行为予以否定，依法对格式条款的合理性进行实质审查，以实际行动维护了保险消费者的合法权益。